Belajarlah bersungguh-sungguh agar kelak kau menjadi orang yang berguna.............

Rabu, 05 September 2012

Contoh Surat Izin

SURAT IZIN
                                                      Nomor :
          Yang bertanda tangan dibawah ini :
          N a m a                  : dr. PURWANDI, MS, MARS
          NIP                        : 65060735
          Jabatan                   : KARUMKIT BHAYANGKARA Tk. II Mappaudang
          Tempat Kerja         : Rumah Sakit Bhayangkara Tk. II Mappaudang

          Dengan ini menerangkan bahwa :
          N a m a                  : Syamsiah. AMK
          NIP                        : 030242061
          Pangkat Golongan : Pengatur Tk. I/II D
          Jabatan                   : Kepala Ruangan Cendrawasih. B
          Unit Kerja              : Ruang Perawatan Rumah Sakit Bhayangkara TK II Mappaudang

          Sampai saat ini, benar bekerja di unit kerja atau wilayah kerja yang saya pimpin dan memberikan IZIN untuk menjadi petugas kesehatan haji Tahun 2012 M/1433 H apabila yang bersangkutan dinyatakan LULUS.

          Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.


                                                                                                1 MARET 2012
                                                           KARUMKIT BHAYANGLKARA Tk. II MAPPAUDANG





                                                                                    dr. PURWANDI, MS, MARS
                                                                                   Komisaris Besar Polisi  Nrp 65060735


          *)
          1. Rumah Sakit oleh Direktur RS
          2. Puskesmas/Dinas kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas kesehatan Kab/Kota,
          3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
          4. Kepala UPT Pusat
          5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
          6.Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
          7. TNI oleh Ka. RUMKIT/Ka. KESDAM
          8. POLRI oleh Ka.RUMKIT/Ka.Bid DOKKES
          9. Bagi Pendaftaran swasta harus Diketahui Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota

SURAT PERNYATAAN TIDAK HAMIL

          Yang bertanda tanda tangan dibawah ini :
          N a m a                  : Syamsiah. AMK
          NIP                        : 030242061
          Pangkat Golongan : Pengatur Tk. I/II D
          Jabatan                   : Kepala Ruangan Cendrawasih. B
          Unit Kerja              : Ruang Perawatan Rumah Sakit Bhayangkara TK II Mappaudang

          Menyatakan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan dokter, saat ini saya tidak dalam keadaan hamil, dan bersedia untuk tidak hamil sampai saat melaksanakan tugas sebagai TKHI/PPIH

          Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka :
1.      Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas selesai
2.      Menganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah Indonesia


Demikian, pernyataan ini saya buat sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga



                                                                                                 01 MARET 2012
                                                                                        Yang membuat pernyataan




                                                                                               SYAMSIAH. AMK
                                                                                               NIP: 030242061











SURAT IZIN SUAMI/ORANG TUA/WALI

          Yang bertanda tangan dibawah ini :

          Nama                     : NATSIR. S
          Tempat/tgl lahir      : Ujung pandang, 21-02-1972
          Alamat                   : BTN. Andi Tonro Blok A II No.6A

          Dengan ini memberikan izin kepada isteri/anak.

           Nama                    : Syamsiah. AMK
          Status                     : Kawin/Belum Kawin
          Alamat                   : BTN. Andi Tonro Blok A II No.6A

          Untuk menjadi petugas kesehatan haji Indonesia tahun 2012 M/ 1433 H
          Demikian surat izin ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya.





                                                                                                 01 MARET 2012
                                                                                        Yang membuat pernyataan




                                                                                                  NATSIR


















SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMAHRAMI/DIMARAHI

          Yang bertanda tanda tangan dibawah ini :
          N a m a                  : Syamsiah. AMK
          NIP                        : 030242061
          Pangkat Golongan : Pengatur Tk. I/II D
          Tempat Kerja         : Rumah Sakit Bhayangkara Tk.II Mappaoudang


Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya di tunjuk sebagai petugas kesehatan haji tahun 2012 M/ 1433 H, tidak akan memahrami atau dimarahi (orang tua,isteri,suami,anak sebagai jemaah haji).

          Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka :
1.      Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas selesai
2.      Menganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah Indonesia


Demikian, pernyataan ini saya buat sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga

         

                                                                                                 01 MARET 2012
                                                                                        Yang membuat pernyataan




                                                                                               SYAMSIAH. AMK
                                                                                               NIP: 030242061













SURAT PERNYATAAN DITEMPAT SESUAI KEBUTUHAN SAAT
OPERASAI HAJI



          Yang bertanda tanda tangan dibawah ini :
          N a m a                  : Syamsiah. AMK
          NIP                        : 030242061
          Tempat Kerja         : Rumah Sakit Bhayangkara Tk.II Mappaoudang

          Dengan ini menyatakan bersedia ditempatkan didaerah kerja Mekkah/Madinah/Jeddah atau sesuai kebutuhan pada saat operasional dengan mengutamakan kerjasama Tim pada saat operasional


          Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka :
1.      Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas selesai
2.      Menganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah Indonesia


Demikian, pernyataan ini saya buat sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga

                                                                                                 01 MARET 2012
                                                                                        Yang membuat pernyataan




                                                                                               SYAMSIAH. AMK
                                                                                               NIP: 030242061











SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM PROSES HUKUM

         
          Yang bertanda tanda tangan dibawah ini :
          N a m a                  : Syamsiah. AMK
          NIP                        : 030242061
          Tempat Kerja         : Rumah Sakit Bhayangkara Tk.II Mappaoudang

Dengan ini menyatakan tidak dalam proses hokum sampai saat saya menjalankan tugas sebagai TKHI/PPIH

          Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka :
1.      Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas selesai
2.      Menganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah Indonesia


Demikian, pernyataan ini saya buat sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga

                                                                                                 01 MARET 2012
                                                                                        Yang membuat pernyataan




                                                                                               SYAMSIAH. AMK
                                                                                               NIP: 030242061



Tidak ada komentar:

Posting Komentar