SURAT IZIN
Nomor
:
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : dr. PURWANDI, MS, MARS
NIP :
65060735
Jabatan : KARUMKIT BHAYANGKARA Tk. II Mappaudang
Tempat Kerja : Rumah Sakit Bhayangkara Tk. II Mappaudang
Dengan ini menerangkan bahwa :
N a m a : Syamsiah. AMK
NIP :
030242061
Pangkat Golongan : Pengatur Tk. I/II D
Jabatan : Kepala Ruangan Cendrawasih. B
Unit Kerja : Ruang Perawatan Rumah Sakit Bhayangkara TK II
Mappaudang
Sampai saat ini, benar bekerja di unit
kerja atau wilayah kerja yang saya pimpin dan memberikan IZIN untuk menjadi
petugas kesehatan haji Tahun 2012 M/1433 H apabila yang bersangkutan dinyatakan
LULUS.
Demikian
Surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
1
MARET 2012
KARUMKIT
BHAYANGLKARA Tk. II MAPPAUDANG
dr.
PURWANDI, MS, MARS
Komisaris
Besar Polisi Nrp 65060735
*)
1. Rumah Sakit oleh Direktur RS
2. Puskesmas/Dinas kesehatan Kab/Kota
oleh Kepala Dinas kesehatan Kab/Kota,
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes
Propinsi
4. Kepala UPT Pusat
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas
Kesehatan
6.Unit Utama Pusat oleh Pejabat
Setingkat Eselon II
7. TNI oleh Ka. RUMKIT/Ka. KESDAM
8. POLRI oleh Ka.RUMKIT/Ka.Bid DOKKES
9. Bagi Pendaftaran swasta harus
Diketahui Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
SURAT
PERNYATAAN TIDAK HAMIL
Yang bertanda tanda tangan dibawah ini
:
N a m a : Syamsiah. AMK
NIP :
030242061
Pangkat Golongan : Pengatur Tk. I/II D
Jabatan : Kepala Ruangan Cendrawasih. B
Unit Kerja : Ruang Perawatan Rumah Sakit Bhayangkara TK II
Mappaudang
Menyatakan bahwa berdasarkan hasil
pemeriksaan dokter, saat ini saya tidak dalam keadaan hamil, dan bersedia untuk
tidak hamil sampai saat melaksanakan tugas sebagai TKHI/PPIH
Apabila saya melanggar pernyataan
tersebut diatas, maka :
1.
Dibatalkan dan
dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas selesai
2.
Menganti seluruh
biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah Indonesia
Demikian, pernyataan ini saya buat sadar dan tanpa
paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga
01
MARET 2012
Yang
membuat pernyataan
SYAMSIAH. AMK
NIP:
030242061
SURAT
IZIN SUAMI/ORANG TUA/WALI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NATSIR. S
Tempat/tgl lahir : Ujung pandang, 21-02-1972
Alamat :
BTN. Andi Tonro Blok A II No.6A
Dengan ini memberikan izin kepada
isteri/anak.
Nama :
Syamsiah. AMK
Status :
Kawin/Belum Kawin
Alamat :
BTN. Andi Tonro Blok A II No.6A
Untuk menjadi petugas kesehatan haji
Indonesia tahun 2012 M/ 1433 H
Demikian surat izin ini saya buat
untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya.
01
MARET 2012
Yang
membuat pernyataan
NATSIR
SURAT PERNYATAAN TIDAK
MEMAHRAMI/DIMARAHI
Yang bertanda tanda tangan dibawah ini
:
N a m a : Syamsiah. AMK
NIP :
030242061
Pangkat Golongan : Pengatur Tk. I/II D
Tempat Kerja : Rumah Sakit Bhayangkara Tk.II Mappaoudang
Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya di tunjuk
sebagai petugas kesehatan haji tahun 2012 M/ 1433 H, tidak akan memahrami atau
dimarahi (orang tua,isteri,suami,anak sebagai jemaah haji).
Apabila saya melanggar pernyataan
tersebut diatas, maka :
1.
Dibatalkan dan
dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas selesai
2.
Menganti seluruh
biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah Indonesia
Demikian, pernyataan ini saya buat sadar dan tanpa
paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga
01
MARET 2012
Yang
membuat pernyataan
SYAMSIAH. AMK
NIP:
030242061
SURAT
PERNYATAAN DITEMPAT SESUAI KEBUTUHAN SAAT
OPERASAI
HAJI
Yang bertanda tanda tangan dibawah ini
:
N a m a : Syamsiah. AMK
NIP :
030242061
Tempat Kerja : Rumah Sakit Bhayangkara Tk.II Mappaoudang
Dengan
ini menyatakan bersedia ditempatkan didaerah kerja Mekkah/Madinah/Jeddah atau
sesuai kebutuhan pada saat operasional dengan mengutamakan kerjasama Tim pada
saat operasional
Apabila saya melanggar pernyataan
tersebut diatas, maka :
1.
Dibatalkan dan
dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas selesai
2.
Menganti seluruh
biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah Indonesia
Demikian, pernyataan ini saya buat sadar dan tanpa
paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga
01
MARET 2012
Yang
membuat pernyataan
SYAMSIAH. AMK
NIP:
030242061
SURAT
PERNYATAAN TIDAK DALAM PROSES HUKUM
Yang bertanda tanda tangan dibawah ini
:
N a m a : Syamsiah. AMK
NIP :
030242061
Tempat Kerja : Rumah Sakit Bhayangkara Tk.II Mappaoudang
Dengan ini menyatakan tidak dalam proses hokum
sampai saat saya menjalankan tugas sebagai TKHI/PPIH
Apabila saya melanggar pernyataan
tersebut diatas, maka :
1.
Dibatalkan dan
dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas selesai
2.
Menganti seluruh
biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah Indonesia
Demikian, pernyataan ini saya buat sadar dan tanpa
paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga
01
MARET 2012
Yang
membuat pernyataan
SYAMSIAH. AMK
NIP:
030242061
Tidak ada komentar:
Posting Komentar